BPJS Kesehatan baru-baru ini mengungkapkan adanya kecurangan yang dilakukan oleh salah satu rumah sakit, yang merugikan negara. Direktur Utama BPJS Kesehatan, Ali Ghufron, mengatakan bahwa rumah sakit tersebut menagih miliaran rupiah, padahal tidak ada pasien yang dirawat.
Ali Ghufron menyampaikan temuan ini pada Konferensi Pers Pelayanan JKN Saat Libur Lebaran 2023 di Jakarta. Meskipun belum bisa menyebutkan nama dan lokasi rumah sakit yang bersangkutan, Ghufron menegaskan bahwa masih ada pengelola rumah sakit yang melakukan kecurangan dengan memanipulasi tagihan ke dana JKN.
Implementasi Sistem Baru BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan berhasil mengungkap kecurangan ini berkat sistem terbaru yang dikembangkan untuk memantau potensi fraud. Meski belum optimal, sistem anti-fraud BPJS Kesehatan sudah mulai bekerja.
Sebagai tindakan tegas, BPJS Kesehatan akan memutus kerjasama pelayanan pasien JKN di rumah sakit yang melakukan kecurangan. Ghufron menegaskan bahwa pihaknya tidak akan memperpanjang kerjasama dengan rumah sakit yang berbuat curang dan akan memberikan surat peringatan.
Praktik Kecurangan dalam Klaim JKN
Praktik kecurangan dalam klaim Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) meliputi klaim yang diajukan hingga miliaran rupiah, padahal tidak ada pasien yang menggunakan Program JKN. Ali Ghufron menegaskan bahwa klaim tersebut palsu dan merupakan contoh dari “phantom billing,” yaitu klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan.
Sistem Anti-Fraud dan AI Mulai Beroperasi untuk Pencegahan Kecurangan
BPJS Kesehatan telah menjalankan sistem anti-fraud yang baru diimplementasikan sejak tahun lalu. Sistem ini bekerja sama dengan unit Anti-Fraud dan Anti-Corruption.
BPJS Kesehatan juga menggunakan kecerdasan buatan (Artificial Intelligence) untuk mencegah kecurangan. Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan, Lily Krenowati, menjelaskan bahwa ada tiga fokus pengembangan AI, yaitu pengalaman pengguna, peningkatan proses, dan pemanfaatan ilmu pengetahuan serta prediksi. BPJS Kesehatan juga mengembangkan penggunaan biometrik, teknologi analisis data, dan pembelajaran mesin (machine learning).
Salah satu cara untuk mencegah kecurangan berbasis kecerdasan buatan (AI) dalam layanan berbasis digital dengan melakukan verifikasi klaim (Vedika). Sistem Vedika telah berevolusi dan mampu merekam data setiap hari, termasuk data analisis yang berpotensi atau diindikasi sebagai fraud.